Introduzione e cenni di anatomo fisiologia oculare
Le dinamiche posturali sono assai complesse perché non lineari. Il principio di non linearità ricorda come per uno stesso stimolo possano esserci risposte completamente diverse fra più persone. Esiste quindi sempre una specifica individualità all’interno della quale si muovono le logiche di causa – effetto.
La scoliosi è ancora oggi una forma di squilibrio della colonna vertebrale della quale poco è conosciuto; in merito a questo la scoliosi idiopatica adolescenziale rappresenta circa l’80% di tutte le scoliosi[1]. È altrettanto vero che qualunque forma di disfunzione a carico di qualche sistema recettoriale può andare a scaricarsi sulla colonna vertebrale. Il sistema visivo non è da meno; se in squilibrio può portare a compensi anche molto lontani come ormai noto. A tal proposito, Baron scoprì nel 1952 che una semplice deviazione dell’asse visivo nei pesci di solo 4° era in grado di modificare il tono posturale e nella fattispecie nei pesci questo provocava l’insorgenza della scoliosi con impossibilità a nuotare [2].
Quando si parla di muscoli oculomotori ci si riferisce alla muscolatura estrinseca dell’occhio. I muscoli oculari sono sei:
- Retto superiore;
- Retto inferiore;
- Retto mediale;
- Retto laterale;
- Obliquo superiore;
- Obliquo inferiore.
Tutti questi aiutano a muovere l’intero bulbo all’interno della cavità orbitaria permettendo fra le varie cose, l’esplorazione dell’ambiente circostante. La particolarità di questi muscoli è che sono volontari e quindi possono essere allenati o rieducati se in deficit.
È possibile suddividere i movimenti oculari in due grossi blocchi:
- Movimenti di versione;
- Movimenti di vergenza.
Le versioni rappresentano movimenti in cui i due occhi compiono movimenti della stessa ampiezza e nella stessa direzione. Oltre ai riflessi vestibolo – oculari, ottico – cinetici i movimenti si suddividono in movimenti :
- Pursuit;
- Saccadi.
I movimenti pursuit sono movimenti lenti di inseguimento di un oggetto ed hanno lo scopo di mantenere l’immagine sulla fovea (retina); a differenza di questi ultimi le saccadi sono invece movimenti veloci che hanno lo scopo di riportare l’immagine sulla fovea stessa.
Nei movimenti di vergenza invece gli occhi compiono movimenti disgiunti di direzioni e ampiezze diverse per permettere la fissazione dell’oggetto a differenti distanze; quando l’oggetto tenderà ad avvicinarsi, si avranno movimenti di convergenza mentre quando l’oggetto si allontana, si avranno movimenti di divergenza.
Si ricorda che ai fini dell’equilibrio del giusto tono posturale un ruolo fondamentale lo gioca il locus coeruleus, principale centro noradrenergico del sistema nervoso. I nuclei dei muscoli oculomotori sono strettamente connessi con questa struttura nervosa [3]. Uno squilibrio della muscolatura oculare può interferire con l’eccitabilità del locus coeruleus e quindi del tono muscolare contribuendo a compensi posturali significativi, anche a distanza secondo la logica delle catene muscolari.
Aspetti da prendere in ulteriore considerazione, quando si parla di deficit oculomotori, sono le forie. In condizione di ortoforia gli assi visivi sono paralleli e il soggetto riesce a sommare le sensazioni ricevute da ciascun occhio, ottenendo una visione binoculare; viceversa saranno presenti degli squilibri definiti:
- Esoforia: quando la mira è stata localizzata più vicina di quanto non lo sia;
- Exoforia: quando la mira è stata localizzata più lontana di quanto non lo sia.
Il concetto di “foria” esprime quindi un aspetto fondamentale ai fini posturali perché va a rappresentare l’allineamento e l’adattamento dell’organismo in relazione alla posizione della mira di fissazione nello spazio.
In sostanza descrive come l’organismo ha organizzato e strutturato se stesso in relazione all’ambiente che percepisce. In ambito posturale la foria è quindi spiegata come l’organizzazione funzionale del sistema visivo [4]. Rappresenta una piccola asimmetria muscolare (movimento latente) ma è più nociva della “tropia” (disequilibrio muscolare ben visibile come nel caso dello strabismo) e provoca maggiori problemi a livello posturale; in merito a questo basti pensare allo studio di Baron dove una piccolissima modifica di tensione del muscolo retto esterno dell’occhio di un pesce, induce questo a nuotare in tondo e dopo qualche tempo ad accusare una deformazione scoliotica. In un interessante studio [5] sono stati valutati 41 soggetti con l’intenzione di scoprire quanti di loro presentassero disturbi del sistema visivo. Lo scopo dello studio non è stato tanto quello di comprendere la causa della scoliosi, bensì quello di osservare una possibile relazione fra la scoliosi e alterazioni del recettore visivo. Il dato interessante che è emerso è che l’85,80% del campione presentava contemporaneamente alterazioni del sistema visivo e scoliosi ortopedica evolutiva con problematiche riguardanti la convergenza oculare (83%), la motricità oculare (87,66%) ed eteroforie (83%).
Senza dimenticare che la forma di compenso o manifestazione clinica più frequente in relazione ad una disorganizzazione del sistema visivo è la PAC (posizione anomala del capo) e che questa può creare a sua volta una disorganizzazione discendente del sistema che, scorrendo lungo la colonna vertebrale, può arrivare fino ai piedi.
Segue caso clinico:
Dai test emerge un deficit a livello del sistema visivo e attraverso una valutazione ortottica è possibile riscontrare:
– visus dx 10/10
-visus sx 10/10
– cover test per lontano exo: ortoforico
– cover test per vicino exo: >6
– ipofunzionalità dei muscoli retti mediali con saccadi intrusive
– presenza di deficit dell’oculomotricità orizzontale.
E’ stato pertanto svolto un periodo di Visual training specifico e a distanza di un mese è possibile riscontrare un completo riallineamento della struttura sia sul piano frontale sia sul piano sagittale: la testa non è più in PAC e il corpo non è più ruotato. Il piccolo gibbo a livello lombare sinistro non è più visibile.
In definitiva è possibile affermare che anche se la scoliosi rimane per tanti aspetti un mistero è altrettanto vero che disfunzioni recettoriali possono determinarla o possono essere a loro volta concausa contribuendo ad aggravare ulteriormente la scoliosi stessa.
Il recettore visivo rappresenta sicuramente un’importantissima afferenza recettoriale che se in squilibrio può concorrere all’aggravarsi della situazione. Una valutazione posturologica che vada ad indagare lo stato dei recettori della postura ed un approccio interdisciplinare è pertanto sempre consigliato.
Riferimenti:
1Lo YF, Huang YC. [Bracing in Adolescent Idiopathic Scoliosis]. Hu Li Za Zhi. 2017 Apr;64(2):117-123.
2 Baron J.B.: Scoliose d’origine oculaire. Rev. Otoneurophtal, 1952.
3 Carpenter MB, Periera AB, Guha N. Immunocytochemistry of oculomotor afferents in the squirrel monkey (Saimiri sciureus). J Hirnforsch. 1992;33(2):151-67.
4 Giannelli L.; Giannelli M.; Moro G.: “L’esame visivo efficace. Metodo e spiegazione dell’esame visivo per la gestione quotidiana dei problemi (con i valori di riferimento per ogni test) di Ed. Medical Books 2012.
5 Mazzoni C.; Orsini C. Occhi e scoliosi. Cause ed effetti. G.MA Gruppo Editoriale® – Roma, 2015.
